Приложение N 1. Форма заявления о проведении осмотра зданий, сооружений в целях оценки его технического обслуживания

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В администрацию города Каменки

                                    Каменского района Пензенской области,

                                 Заявитель ______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.

                         ________________________________________________

                                 (при наличии), паспортные данные;

                         ________________________________________________

                             для юридических лиц: полное наименование,

                         ________________________________________________

                                             ОГРН/ИНН)

                         ________________________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес

                         ________________________________________________

                               места регистрации, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

  Заявление о проведении осмотра зданий, сооружений в целях оценки его

                     технического обслуживания

     Прошу произвести  осмотр  здания,  сооружения  в  целях  оценки  его

технического  обслуживания, расположенного по адресу: Пензенская область,

Каменский район, г. Каменка, ул. ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомления, расписки  и  иные  результаты  рассмотрения  документов

прошу (нужное отметить в квадрате):

	направлять в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направлять на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Акт осмотра зданий,  сооружений  в  целях  оценки  его  технического

обслуживания прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ______________________________________ _________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))    (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.