Приложение N 11. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 20 апреля 2020 г. N 12-19

См. предыдущую редакцию

Приложение N 11
к Административному регламенту
(с изменениями от 18 октября 2018 г.,
20 апреля 2020 г.)

  Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

     Прошу внести изменения в реестр лицензий Пензенской области

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

           (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения

                                               лицензиата)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Номер   лицензии   на   право   осуществления    предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

     Реквизиты договора управления многоквартирным домом ________________

     Данные о  реорганизации   лицензиата   (в   случаях:   реорганизации

лицензиата в форме присоединения к нему другого юридического лица  (лиц),

управляющих  многоквартирным  домом  (домами);  реорганизации  лицензиата

в форме преобразования; реорганизации лицензиата в форме слияния с другим

юридическим лицом (лицами), управляющих многоквартирным  домом  (домами),

у каждого из которых на дату государственной  регистрации  правопреемника

реорганизованных юридических лиц имеется лицензия на один и  тот  же  вид

деятельности) ___________________________________________________________

     Адрес многоквартирного дома ________________________________________

     Копия договора управления многоквартирным домом ____________________

     Основания   заключения  и  (или)   расторжения  договора  управления

многоквартирным домом ___________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу   проинформировать  о  принятом   решении  в  форме   (выбрать

необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Прошу направлять  выписку  из  реестра  лицензий  в  форме  (выбрать

необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Дата заполнения ____ ___________ 20__ г.

______________________________________________________

(наименование должности должностного лица, лицензиата)

_______________________________________

(подпись должностного лица, лицензиата)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, лицензиата)

М.П. (При наличии печати)