Приложение N 12. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 20 апреля 2020 г. N 12-19

См. предыдущую редакцию

Приложение N 12
к Административному регламенту
(с изменениями от 20 апреля 2020 г.)

           Заявление о продлении срока действия лицензии

     Прошу  продлить  срок    действия    лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

представленной __________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с истечением срока ее действия

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том

числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения

                                              лицензиата)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные   документа,   подтверждающего   факт    внесения    сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются

 реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                государственный реестр юридических лиц))

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу проинформировать  о  принятом   решении   в   форме   (выбрать

необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Прошу направлять  выписку  из  реестра  лицензий  в  форме  (выбрать

необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

_______________________________________

(подпись должностного лица, лицензиата)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, лицензиата)

М.П. (При наличии печати)