Приложение N 6. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 6 с 25 декабря 2020 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 14 декабря 2020 г. N 12-317

Приложение N 6

(форма)

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

         Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

 государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

           самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                        (далее - орган гостехнадзора)

От ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ИНН:

ОГРНП:

Адрес: __________________________________________________________________

                 (адрес места проживания физического лица)

Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _______________ серия _______________ номер _______________

Год выпуска _______________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) ________________________,

номер двигателя _______________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "__" _______________ 20__ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Г-----------------------------------------------------------------------\

|                    Информация о проведении ТО машины                  |

|                                                                       |

|Заполняется заявителем:                                                |

|_______________________                                                |

|ТО машины прошу провести по адресу:                                    |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|                                                                       |

|Дата осмотра: "__" __________ 20__ г.                                  |

|Время осмотра: ______________________                                  |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

     Настоящим    подтверждаю     свое    согласие    на    осуществление

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного лица -  субъекта  персональных  данных  (в   случае, если

заявитель является законным  представителем):  обработка  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим лицам), блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в том

числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков  обработки  данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных  данных  мне  известен.

Контактная информация субъекта  персональных  данных  для  предоставления

информации об обработке персональных данных,  а  также  в  иных  случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

__________   ________________________________

 (телефон)      (адрес электронной почты)

Подпись __________   ________________________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

ТО машины провел: __________   ________________________________

                   (подпись)          (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

Г----\

|    | свидетельство о прохождении технического осмотра:

|    | серия __________ номер ___________;

+----+

Г----\

|    | акт технического осмотра:

|    | серия __________ номер ___________.

+----+

_____________   __________   ________________________________

 (должность)     (подпись)          (фамилия, инициалы)

Г-----------------------------------------------------------------------\

|                      Отметка о принятии заявления                     |

|                                                                       |

|Дата: "__" __________ 20__ г.                                          |

|                                                                       |

|Государственный инженер-инспектор                                      |

|органа гостехнадзора: ___________   Подпись: ___________               |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+