Приложение N 2. Форма заявления о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

Приложение N 2

Форма заявления
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

                                 В ______________________________________

                                    (наименование органа исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации,

                                        осуществляющего региональный

                                      государственный надзор в области

                                   технического состояния и эксплуатации

                                      самоходных машин и других видов

                                    техники, аттракционов (далее - орган

                                               гостехнадзора)

                                 ________________________________________

От ______________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя)

Индекс ______________________________ Адрес _____________________________

Тел. ________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________ ИНН _________________

Электронная почта _______________________________________________________

                               Заявление

Прошу ___________________________________________________________________

          (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

        регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

         аттракциона, произвести временную государственную регистрацию

       по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать

       дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

        выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен

                   утраченного или пришедшего в негодность)

_________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть) _______________________

Степень потенциального биомеханического риска RB- _______________________

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N ___________________________________, год выпуска ____________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                     (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

_________________________________    ____________________________________

подпись лица, подающего заявление    фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                             и кем выдан)

Отметка о принятии                            "___" ____________ 20___ г.

документов __________________________ _____________

           (подпись государственного  фамилия, имя,

           инженера-инспектора органа   отчество

                гостехнадзора)        (при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы:                свидетельство о государственной регистрации ______

(ненужное зачеркнуть)  государственный регистрационный знак _____________

                       решение от "__" ______ 20__ г. N _____ на _____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах _______________________ перечня

                                              (перечислить)

прилагаемых документов.

___________________________________________________________________

(подпись государственного инженера-инспектора органа Гостехнадзора)

            фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________                 "__" ______ 20__ г.

(подпись лица, получившего документы)

фамилия, имя, отчество (при наличии)