Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земель или земельных
участков без предоставления земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

Форма заявления

                   Главе администрации города Кузнецка Пензенской области

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                             (Ф.И.О. (при наличии) физического лица, либо

                              наименование юридического лица, либо Ф.И.О.

                                   (при наличии) представителя заявителя)

                         ________________________________________________

                           (место жительства физического лица, либо место

                                            нахождения юридического лица,

                         организационно-правовая форма юридического лица)

                         _______________________________________________,

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                          физического лица, либо сведения

                         о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ)

                         действующего на основании ______________________

                                                    (реквизиты документа,

                         ________________________________________________

                                 подтверждающего полномочия представителя

                             заявителя (в случае, если от имени заявителя

                                             выступает его представитель)

                         ________________________________________________

                          (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер

                         телефона заявителя либо представителя заявителя)

   Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных

участков без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                       публичного сервитута

     Прошу Вас выдать  разрешение  на  использование  земель  (земельного

участка)  без предоставления земельного участка и установления сервитута,

публичного сервитута с кадастровым номером

_________________________________________________________________________

 (указывается в случае, если планируется использование всего земельного

                      участка или его части)

     Координаты характерных точек границ территории и  кадастровый  номер

кадастрового   квартала,   в  котором  расположена   используемая   часть

земельного участка, в случае, если планируется использование земель;

     координаты характерных точек границ территории и  кадастровый  номер

земельного  участка,  в  котором  предусматривается  использование  части

земельного  участка,  в  случае,  если  планируется  использование  части

земельного участка;

     кадастровый номер земельного  участка  в  случае,  если  планируется

использование всего земельного участка

Обозначение характерных точек границ	Координаты, м
	X	Y
1	2	3

     Предполагаемый срок использования  земель  или  земельного  участка,

части земельного участка (в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34

Земельного кодекса РФ) _________________________________________________.

     Предполагаемая цель использования  земель  или  земельного  участка,

части  земельного  участка,  в  соответствии  с п. 1 ст. 39.34 Земельного

кодекса РФ: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     О принятом решении прошу  Вас  уведомить  по  вышеуказанному  адресу

или номеру телефона.

     Даю согласие на обработку, хранение, а также передачу третьим лицам,

в целях исполнения  данного  обращения,  персональных  данных,  указанных

в настоящем заявлении.

     К заявлению прилагаются:

     а)   копии    документов,    удостоверяющих    личности    заявителя

или представителя  заявителя,  и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя  заявителя, в случае если заявление подается представителем

заявителя;

     б) схема границ предполагаемых  к  использованию  земель  или  части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных  точек  границ   территории - в   случае   если   планируется

использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы

координат,   применяемой    при    ведении    государственного   кадастра

недвижимости);

     в)  для  видов  объектов,  указанных  в  пунктах 1-3, 5-7, 10-12, 15

Перечня видов объектов, - проектную документацию, утвержденную в порядке,

установленном   законодательством   о   градостроительной   деятельности,

в случае если разработка проектной документации предусмотрена действующим

законодательством;

     г)   для   видов   объектов,  указанных  в  пункте  24 Перечня видов

объектов, - эксплуатационные документы,  включая формуляр, подтверждающие

соответствие  оборудования  ГОСТ  33807-2016  "Безопасность аттракционов.

Общие требования".

Дата                                                    Подпись заявителя