Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Приложение N 1
к Порядку
установления и выплаты ежемесячной доплаты
к страховой пенсии Губернатора Пензенской области,
прекратившего исполнение своих полномочий,
утвержденному
постановлением
Правительства Пензенской области
от 9 декабря 2004 г. N 1001-пП

                                  _______________________________________

                                      (должность, инициалы и фамилия

                                      руководителя Министерства труда,

                                      социальной защиты и демографии

                                           Пензенской области)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                     (полное наименование должности

                                      заявителя на день увольнения)

                                  домашний адрес _______________________,

                                  телефон _______________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Пензенской области от 10.04.2006 N 1005-ЗПО

"О Губернаторе Пензенской области"  (с  последующими  изменениями)  прошу

выплачивать  мне,  замещавшему  должность Губернатора Пензенской области,

ежемесячную доплату к страховой пенсии.

     При замещении должностей, указанных в абзаце втором части 4 статьи 6

Закона  Пензенской  области  от  10.04.2006  N 1005-ЗПО  "О   Губернаторе

Пензенской  области"  (с  последующими изменениями), обязуюсь в 5-дневный

срок  сообщить  об  этом  в   Министерство   труда,   социальной   защиты

и   демографии   Пензенской   области,   осуществляющее   мое  пенсионное

обеспечение.

     Ежемесячную доплату к страховой  пенсии  прошу  перечислять  на  мой

текущий счет N ___________________ в отделении N __________________ банка

____________________________________________________________, выплачивать

через отделение почтовой связи _________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность;

     2. Копию трудовой книжки;

     3. Справку о денежном вознаграждении;

     4. Справку  территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение заявителя(*);

     "____" _____________ _______ г.     ___________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "____" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, инициалы, фамилия и должность работника Министерства труда,

          социальной защиты и демографии Пензенской области)

______________________________

(*) Заявитель вправе не представлять документ, предусмотренный указанным пунктом.