Приложение N 4. Заявление о приостановлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Приложение N 4
к Порядку
установления и выплаты ежемесячной доплаты
к страховой пенсии Губернатора Пензенской области,
прекратившего исполнение своих полномочий,
утвержденному
постановлением
Правительства Пензенской области
от 9 декабря 2004 г. N 1001-пП

                                  _______________________________________

                                      (должность, инициалы и фамилия

                                      руководителя Министерства труда,

                                      социальной защиты и демографии

                                           Пензенской области)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес _______________________,

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Пензенской области от 10.04.2006 N 1005-ЗПО

"О  Губернаторе  Пензенской  области"  (с последующими изменениями) прошу

приостановить (возобновить) мне ежемесячную доплату  к  страховой  пенсии

_________________________________________________________________________

                (основание приостановления (возобновления))

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию трудовой книжки.

"____" _____________ г. ___________________

                        (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано _____________ ______ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, инициалы, фамилия, должность работника Министерства труда,

социальной защиты и демографии Пензенской области, принявшего заявление)