Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                               Начальнику

                                         Управления жилищно-коммунального

                                                   хозяйства города Пензы

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя полностью,

                                         наименование юр. лица)

                                   ______________________________________

                                       (место регистрации заявителя)

                                   ______________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического лица (индивидуального

                                   предпринимателя)

                                   ИНН/ОГРН (ОГРН ИП) ___________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                               Заявление

     Прошу  выдать   порубочный  билет  на  вырубку  зеленых  насаждений,

произрастающих на территории города Пензы по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В количестве: _____ шт. деревьев, ____ шт. кустарников, ____ кв.м  других

насаждений ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (особые отметки: деревья и кустарники аварийные, сухостойные и т.д.)

Цель вырубки (пересадки) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для вырубки (пересадки) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Время проведения работ с ________________ 20___ года по ______ 20___ года

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20__ г.

________________/_______________

                    (подпись)