Приложение N 3. Выписка из домовой книги

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Кузнецка Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача физическим лицам, проживающим в домах
частного жилого фонда, справок с места жительства,
справок о составе семьи, с места жительства умершего
на день смерти и выписок из домовой книги"

Выписка из домовой книги

     Выдана гр. _________________________________________________________

в том, что он(а) прописан(а) ____________________________________________

                                     (адрес, постоянно, временно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (с какого месяца и года)

в доме, принадлежащем ___________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (жилая площадь, общая площадь)

N ____________ кв. N _____________ по ул. _______________________________

с гр. ___________________________________________________________________

проживают _______________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Год рождения	Год и месяц прописки	Вид прописки (временно, постоянно)

     М.П.

Отдел организационно-контрольной работы

администрации города Кузнецка

_________________                             ___________________________

    (подпись)                                        (расшифровка)

"___" ______________ 20___ год

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова