Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Кузнецка Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана земельного участка"

Расписка в получении документов

     Орган предоставления услуги: отдел архитектуры и  градостроительства

администрации города Кузнецка.

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О. (отчество

                            при наличии))

приняты от ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование заявителя), Ф.И.О. (отчество при наличии) представителя

                               заявителя,

действующего на основании _______________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                              (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя)

"____" ________________ 20___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) специалиста,

                                 принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20___ г.

Заместитель главы администрации города Кузнецка

Л.Н. Пастушкова