Приложение N 3. Формы заявлений

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области,
протезно-ортопедическими изделиями"

Форма заявления N 1

                                  в Министерство труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                              от ________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество заявителя

                                 ________________________________________

                                       проживающего(-ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                                Телефоны:

                                 дом. ______________ раб. _______________

                                 сот. ___________________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО

"Об обеспечении отдельных категорий граждан,  проживающих  на  территории

Пензенской  области,  протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими

изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):

     - протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;

     - лечебным бандажом;

     - сложной ортопедической обувью;

     - малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

     - корсетом.

     Информацию   о   результатах   рассмотрения   настоящего   заявления

и прилагаемых к нему документов прошу:

/--\

|  | направить почтой на бумажном носителе;

\--/

/--\

|  | направить по адресу электронной почты:

\--/ ____________________________________________________________________

/--\

|  | Направить в форме электронного документа через Порталы по адресу:

\--/_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

_____________________                            ________________________

дата подачи заявления                                подпись заявителя

_____________________________________ _______ _________________

Наименование должности работника ОСЗН подпись инициалы, фамилия

Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 201___ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Министерства, принявшего

документы от уполномоченного органа ____________ ___________ ____________

                                                   подпись      Ф.И.О.

Регистрационный N _____ от ______ _______________________ 201____ г.

                Согласие на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект) _______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность ____________________ N _______________,

                                    (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю  свое  согласие  Министерству  труда,  социальной защиты и демографии

Пензенской  области,  расположенному  по  адресу:  ул. Некрасова,  д. 24,

г. Пенза  (далее - Оператор)  на  обработку  своих  персональных   данных

для  получения  государственной услуги по обеспечению отдельных категорий

граждан,    проживающих     на     территории     Пензенской     области,

протезно-ортопедическими изделиями.

1.  Оператор   осуществляет   обработку   персональных   данных  Субъекта

исключительно   в   целях   обеспечения   отдельных  категорий   граждан,

проживающих  на  территории  Пензенской области, протезно-ортопедическими

изделиями.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- данные    о    наличии    медицинских    показаний    к     обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями.

3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение  с  персональными  данными  любых  действий

(операций) или совокупности действий (операций) с использованием  средств

автоматизации, а также без использования  таких  средств,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение.

4. Настоящее согласие действует  до  обеспечения  протезно-ортопедическим

изделием  и  может  быть  отозвано  на  основании  письменного  заявления

в произвольной форме.

Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)   с   положениями   Федерального  закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"  (с  последующими

изменениями),  права  и  обязанности в области защиты персональных данных

мне разъяснены.

"___" ______________ 20___ г.

______________ __________________________________________________________

   Подпись                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

Форма заявления N 2

                                  в Министерство труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                              от ________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество заявителя

                                 ________________________________________

                                       проживающего(-ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                                Телефоны:

                                 дом. ______________ раб. _______________

                                 сот. ___________________________________

                               Заявление

     Согласно   Закону   Пензенской   области   от  20.09.2005  N 861-ЗПО

"Об  обеспечении  отдельных  категорий граждан, проживающих на территории

Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями"  (с  последующими

изменениями) прошу обеспечить моего ребенка ____________________________:

                                         (Фамилия, имя, отчество ребенка)

     - сложной ортопедической обувью;

     - сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.

     Информацию   о   результатах   рассмотрения   настоящего   заявления

и прилагаемых к нему документов прошу:

/--\

|  | направить почтой на бумажном носителе;

\--/

/--\

|  | направить по адресу электронной почты:

\--/ ____________________________________________________________________

/--\

|  | Направить в форме электронного документа через Порталы по адресу:

\--/_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

_____________________                            ________________________

дата подачи заявления                                подпись заявителя

_____________________________________ _______ _________________

Наименование должности работника ОСЗН подпись инициалы, фамилия

Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 201___ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Министерства, принявшего

документы от уполномоченного органа ____________ ___________ ____________

                                                   подпись      Ф.И.О.

Регистрационный N _____ от ______ _______________________ 201____ г.

                Согласие на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект) _______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность ____________________ N _______________,

                                    (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю  свое  согласие  Министерству  труда,  социальной защиты и демографии

Пензенской  области,  расположенному  по  адресу:  ул. Некрасова,  д. 24,

г. Пенза  (далее - Оператор)  на  обработку  своих  персональных   данных

для  получения  государственной услуги по обеспечению отдельных категорий

граждан,    проживающих     на     территории     Пензенской     области,

протезно-ортопедическими изделиями.

1.  Оператор   осуществляет   обработку   персональных   данных  Субъекта

исключительно   в   целях   обеспечения   отдельных  категорий   граждан,

проживающих  на  территории  Пензенской области, протезно-ортопедическими

изделиями.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- данные свидетельства о рождении ребенка;

- данные    о    наличии    медицинских    показаний    к     обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями.

3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение  с  персональными  данными  любых  действий

(операций) или совокупности действий (операций) с использованием  средств

автоматизации, а также без использования  таких  средств,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение.

4. Настоящее согласие действует  до  обеспечения  протезно-ортопедическим

изделием  и  может  быть  отозвано  на  основании  письменного  заявления

в произвольной форме.

Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)   с   положениями   Федерального  закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"  (с  последующими

изменениями),  права  и  обязанности в области защиты персональных данных

мне разъяснены.

"___" ______________ 20___ г.

______________ __________________________________________________________

   Подпись                 (фамилия, имя, отчество гражданина)