Приложение 7. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 7
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги по выдаче
разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух

Форма

Фирменный бланк заявителя             в Министерство лесного, охотничьего

     (при наличии)                      хозяйства и природопользования

                                             Пензенской области

Заявление о выдаче дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

                 веществ в атмосферный воздух

Полное и сокращенное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
Юридический адрес:
Фактический адрес:
ОГРН (ОГРНИП):
ИНН/КПП:
ОКТМО:
Телефон, факс, E-mail (при наличии):

Прошу выдать дубликат разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ

в атмосферный воздух в связи

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

1. ______________________________________________________________________

                     (опись представляемых документов)

2. ______________________________________________________________________

Способ направления уведомлений

_________________________________________________________________________

(лично, почтовым отправлением, факсимильной связью, в форме электронного

                                документа)

Способ возврата документов:

- при подаче документов на бумажном носителе ____________________________

                                           (лично, почтовым отправлением)

- при подаче в форме электронных документов _____________________________

                                                (лично, посредством

                                       информационно-телекоммуникационной

                                                  сети "Интернет")

Способ выдачи разрешения на выброс ______________________________________

                                    (лично, почтовое отправление, в форме

                                           электронного документа)

Руководитель __________________________ ___________ _____________________

             (наименование организации)  (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)