Приложение 1. Форма заявления о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги по выдаче
разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух

Форма

Фирменный бланк заявителя             в Министерство лесного, охотничьего

     (при наличии)                      хозяйства и природопользования

                                              Пензенской области

 Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ

                       в атмосферный воздух

     Прошу  выдать  разрешение  на  выброс вредных (загрязняющих) веществ

в  атмосферный  воздух  на  основании  утвержденных  нормативов предельно

допустимых выбросов (ВСВ) (от _______ N ______).

Полное и сокращенное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
Юридический адрес:
Фактический адрес:
ОГРН (ОГРНИП):
ИНН/КПП:
ОКТМО:
Телефон, факс, E-mail (при наличии):

1. ______________________________________________________________________

                    (опись представляемых документов)

2. ______________________________________________________________________

Способ направления уведомлений

_________________________________________________________________________

(лично, почтовым отправлением, факсимильной связью, в форме электронного

                               документа)

Способ возврата документов:

- при подаче документов на бумажном носителе ____________________________

                                           (лично, почтовым отправлением)

- при подаче в форме электронных документов _____________________________

                                                 (лично, посредством

                                       информационно-телекоммуникационной

                                                сети "Интернет")

Способ выдачи разрешения на выброс ______________________________________

                                    (лично, почтовое отправление, в форме

                                           электронного документа)

Руководитель __________________________ _____________ ___________________

             (наименование организации)   (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)