Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6
к закону
области "О некоторых вопросах проведения
выборов депутатов Законодательного
Собрания Еврейской автономной
области" от 29 января 2003 г. N 129-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания  Еврейской автономной области от избирательного

объединения (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

по   _____________________________________________  избирательному округу

     (номер, наименование избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося " ___ " ________________ года, работающего __________________

                                                           (место работы,

________________________________________________________________________,

                          должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
---	---------	----------	------------	------------	--------	--------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта, заменяющего его документа, собственноручная

       подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного

блока: __________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись  и  дата  ее

                             внесения)

   Примечание: Если у кандидата,  данные которого указываются в подписном

листе,  имеется  судимость,  эти  сведения должны указываться в подписном

листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии  у кандидата

гражданства   иностранного   государства   с   указанием     наименования

соответствующего государства.