Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к закону
области "О некоторых вопросах проведения
выборов депутатов Законодательного
Собрания Еврейской автономной
области" от 29 января 2003 г. N 129-ОЗ

                          Подписной лист

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного     Собрания     Еврейской     автономной        области

по   _____________________________________________  избирательному округу

     (номер, наименование избирательного округа)

гражданина______________________________________________________________,

                   (фамилия,  имя, отчество кандидата)

родившегося "_____" _________________ года, работающего _________________

                                                        (место работы,

________________________________________________________________________,

                          должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                             (адрес места жительства)

выдвигающегося самовыдвижением

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
---	---------	----------	-----------	------------	---------	--------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер  паспорта или  заменяющего его документа,  собственноручная

          подпись лица, собиравшего подписи  и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и подпись)

   Примечание: Если  у кандидата  имеется судимость,  эти сведения должны

указываться  в  подписном  листе.   В подписном  листе  также  отражаются

сведения  о наличии  у кандидата  гражданства иностранного  государства с

указанием наименования соответствующего государства.