Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к закону
области "О некоторых вопросах проведения
выборов депутатов Законодательного
Собрания Еврейской автономной
области" от 29 января 2003 г. N 129-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  списка кандидатов в

депутаты Законодательного Собрания Еврейской автономной области:

N п/ п	Фамилия, имя, отчество кандидата	Дата рождения	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства
--	------------------------	----------	-------------	-------------------

от избирательного объединения (избирательного  блока) ___________________

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
--	----------	----------	-----------	------------	--------	----------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

 собственноручная  подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного

блока: __________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись  и  дата  ее

                             внесения)

   Примечание: Если  у кандидата, данные которого указываются в подписном

листе,  имеется  судимость,  эти сведения должны указываться  в подписном

листе.  В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата

гражданства    иностранного    государства   с   указанием   наименования

соответствующего государства.