Приложение 5. Подписной лист

Приложение 6
к закону области
"О некоторых вопросах организации
и проведения выборов депутатов
представительных органов
местного самоуправления и
выборных должностных лиц
местного самоуправления"
от 2 декабря 2002 г. N 111-ОЗ

                           Подписной лист

    Мы,   нижеподписавшиеся,     поддерживаем    выдвижение    кандидата

(пары кандидатов) на должность _________________________________________

________________________________________________________________________

   (наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

гражданина ____________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____" _______________ года, работающего ___________________

                                                (должность, род занятий)

_______________________________________________________________________,

проживающего в ________________________________________________________,

                            (наименование населенного пункта)

выдвигающегося _________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (избирательным объединением, избирательным блоком,

                             самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
-----	-----------	----------------	--------------	---------------	----------	---------

    Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

________________________________________________________________________

     паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

собиравшего подписи)

    Кандидат (пара кандидатов):_________________________________________

                                      (ф.и.о., дата и подпись)

Примечание: Если у кандидата имеется судимость, эти сведения должны ука-

зываться  в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения

о  наличии  у кандидата гражданства иностранного государства с указанием

наименования соответствующего государства.