Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к закону области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Еврейской автономной области"
от 16 июля 2003 г. N 185-ОЗ

                          Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в  депутаты

Законодательного      Собрания     Еврейской     автономной       области

по ________________________________________________ избирательному округу

     (номер, наименование избирательного округа)

гражданина ______________________________________________________________

                    (фамилия,  имя, отчество кандидата)

родившегося "_____" _________________ года, работающего _________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, род занятий)

________________________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

выдвигающегося  самовыдвижением

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

собственноручная подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и подпись)

Примечание:  Если  у кандидата имеется  судимость,  эти  сведения  должны

указываться  в  подписном листе.  В  подписном  листе  также   отражаются

сведения о наличии  у кандидата гражданства  иностранного  государства  с

указанием наименования соответствующего государства.

Заместитель председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан