Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к закону области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Еврейской автономной области"
от 16 июля 2003 г. N 185-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся, поддерживаем   выдвижение списка кандидатов

в   депутаты  Законодательного   Собрания   Еврейской автономной области,

во главе которого находятся:

N п/ п	Фамилия, имя, отчество кандидата	Дата рождения	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства
1.
2.
3.

от     избирательного    объединения    (избирательного     блока)

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

 по ___________________________________ избирательному округу

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

собственноручная  подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения)

   Уполномоченный      представитель      избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, собственноручная

_________________________________________________________________________

                  подпись и дата ее внесения)

Примечание:  Если у  кандидата,  данные которого  указываются в подписном

листе,    имеется   судимость,    эти    сведения   должны    указываться

в подписном  листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии

у   кандидата  гражданства    иностранного    государства   с   указанием

наименования соответствующего государства.

Заместитель председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан