Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к закону области "О выборах
депутатов представительных органов местного
самоуправления и выборных должностных лиц местного
самоуправления в Еврейской автономной области"
от 26 ноября 2003 г. N 220-ОЗ

                              Подписной лист

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  кандидатом в  де-

путаты _________________________________________________________________

        (наименование представительного органа местного самоуправления)

по _______________________________________________избирательному  округу

     (номер, наименование избирательного округа)

________________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

гражданина ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "__" ______________ года, работающего ______________________

                                                (должность, род занятий)

_______________________________________________________________________,

проживающего в ________________________________________________________,

                        (наименование населенного пункта)

выдвигающегося _________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (избирательным объединением, избирательным блоком, самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
---	--------	---------	-------------	---------------	--------	--------

    Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

              паспорта или заменяющего его документа,

________________________________________________________________________

               дата и подпись лица, собиравшего подписи)

    Кандидат: __________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата и подпись)

Примечание:  Если  у  кандидата  имеется  судимость, эти сведения должны

указываться  в  подписном  листе.  В  подписном листе  также  отражаются

сведения  о  наличии  у  кандидата  гражданства иностранного государства

с указанием наименования соответствующего государства.