Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону Еврейской автономной области
"О местном референдуме в Еврейской
автономной области

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где  проводится  сбор  подписей

участников  местного референдума)

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем  инициативную  группу,выступившую  с

инициативой    проведения  местного  референдума  с  вопросом (вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную_______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N_____, выданное "_____"___________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
---	----------	-----------	------------	--------------	--------	-------

 Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

                   (фамилия,имя , отчество, адрес места жительства,

                                 дата рождения

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего  его  документа лица,  собирающего

                                     подписи)

                                                (подпись и дата внесения)

 Всего заверенных подписей:______________________________________________

                                         (число прописью)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,дата рождения,  серия  и

                                  номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа председателя инициативной группы по

проведению местного референдума)

                                                (подпись и дата внесения)