Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону ЕАО "О внесении изменений и
дополнений в закон ЕАО "О местном
референдуме в Еврейской автономной области"
(от 30 июня 1998 г. N 33-ОЗ)

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                        участников местного референдума)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную  группу,  выступившую

с инициативной проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную ______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

   Регистрационное свидетельство N __________, выданное "____" __________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,  собирающего

                                подписи)

                                                _________________________

                                                (подпись и дата внесения)

Всего заверенных подписей: ______________________________________________

                                         (число прописью)

Председатель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

_________________________________________________________________________

номер паспорта или заменяющего его  документа  председателя  инициативной

_________________________________________________________________________

               группы по проведению местного референдума)

                                                _________________________

                                                (подпись и дата внесения)