Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к закону
области "О некоторых
вопросах организации и
проведения выборов
губернатора Еврейской
автономной области"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность   губернатора   Еврейской   автономной    области    гражданина

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ________ года, работающего ____________________________

                                              (должность, род занятий)

________________________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________,

                         (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (избирательным объединением, избирательным блоком, самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

указанный в паспорте,  серия, номер, дата выдачи  паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

заменяющего  паспорт гражданина,  наименование и (или)  код выдавшего его

_________________________________________________________________________

органа, подпись и дата внесения подписи лица, собиравшего подписи)

Кандидат: _______________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата и подпись)

Примечание:  Если  у  кандидата  имеется  судимость,  эти сведения должны

указываться в подписном листе.  В подписном листе также отражаются сведе-

ния  о наличии  у кандидата гражданства иностранного государства с указа-

нием наименования соответствующего государства.

Заместитель председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан