Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону Еврейской автономной области
"О местном референдуме в Еврейской
автономной области

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования,  где  проводится сбор  подписей

участников местного референдума)

Мы,  нижеподписавшиеся,поддерживаем   инициативную  группу,выступившую  с

инициативой  проведения  местного   референдума   с   вопросом(вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную_______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N_____, выданное "_____"___________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
---	---------	-----------	------------	--------------	---------	-------

 Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

                    (фамилия, имя ,  отчество,  адрес  места  жительства,

                                     дата рождения

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собирающего

                                   подписи)

                                                (подпись и дата внесения)

 Всего заверенных подписей:______________________________________________

                                         (число прописью)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,дата  рождения,  серия и

                              номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего  его  документа  председателя  инициативной   группы   по

проведению местного референдума)

                                                (подпись и дата внесения)