Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6
к закону области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований и
выборных должностных лиц муниципальных
образований в Еврейской автономной области"

                            Подписной Лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата на должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование выборного должностного лица муниципального

                           образования)

гражданина _____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ года, работающего _____________________

________________________________________________________________________,

                     (должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                     (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (избирательным объединением, самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или доку- менте, за- меняющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1. 2. 3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

   код или наименование органа, выдавшего паспорт или заменяющий его

                                документ,

               дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат: _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата и подпись)

    Примечание. Если у кандидата имеется  судимость, эти сведения  должны

указываться в подписном листе. В подписном листе также  отражаются сведе-

ния о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указани-

ем наименования соответствующего государства.