Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к закону ЕАО "О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Еврейской автономной области"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Законодательного Собрания

                      Еврейской автономной области

                  "__" _______________________ 20__ года

   Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Еврейской автономной области по

_________________________________________________________________________

____________________________________________________избирательному округу

    (номер, наименование избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___"___________ ____ года, работающего _____________________

________________________________________________________________________,

                       (должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                              (адрес места жительства)

выдвигающегося путем самовыдвижения

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения#	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1. 2. 3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                          и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество и подпись)

Примечание. Если у кандидата имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.

Заместитель Председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан