Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к закону ЕАО "О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Еврейской автономной области"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Законодательного Собрания

                      Еврейской автономной области

                  "__" _______________________ 20__ года

        (список кандидатов в депутаты Законодательного Собрания

      Еврейской автономной области заверен избирательной комиссией

                              области

                "__" _________________________ 20__ года)

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального района, городского округа, на территории

            которого осуществлялся сбор подписей избирателей)

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  списка кандидатов  в

депутаты  Законодательного  Собрания  ЕАО  от избирательного  объединения

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________, во главе

       (краткое наименование избирательного объединения)

которого находятся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, имена и отчества трех кандидатов,

                    возглавляющих список кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее вненсения
1 2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                           и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо) избирательного объединения

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса#, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.

Заместитель председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан