Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к закону ЕАО "О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Еврейской автономной области"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Законодательного Собрания

                      Еврейской автономной области

                  "__" _______________________ 20__ года

   Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания  Еврейской автономной области от избирательного

объединения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

по _________________________________ избирательному округу ______________

(наименование избирательного округа, номер)

гражданина _____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ года, работающего _____________________

________________________________________________________________________,

                        (должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                               (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина#	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1. 2. 3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

        гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

     его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор

                     подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.

Заместитель Председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан