Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к закону области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований и
выборных должностных лиц муниципальных
образований в Еврейской автономной области"

                               Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ____

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

по ________________________________________________ избирательному округу

     (номер, наименование избирательного округа)

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

гражданина _____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ года, работающего _____________________

________________________________________________________________________,

                         (должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                      (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (избирательным объединением, самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или доку- менте, за- меняющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1. 2. 3.

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

             дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат: _______________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата и подпись)

    Примечание. Если у кандидата имеется  судимость, эти сведения  должны

указываться в подписном листе. В подписном листе также  отражаются сведе-

ния о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указани-

ем наименования соответствующего государства.

Заместитель Председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан