Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
субсидий за счет средств бюджета
муниципального образования
"Город Биробиджан"
Еврейской автономной области
молодым семьям при рождении (усыновлении)
1 ребенка для погашения части
расходов, связанных с приобретением
жилого помещения
(созданием объекта индивидуального
жилищного строительства)

                                                           В мэрию города

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Просим  предоставить  социальную   выплату  за  счет  средств  бюджета

муниципального  образования   "Город  Биробиджан"   Еврейской  автономной

области,   предоставляемую  при  рождении  (усыновлении) 1  ребенка,  для

погашения   части  расходов,   связанных с приобретением жилого помещения

(созданием   объекта  индивидуального  жилищного  строительства) (далее -

социальная выплата), молодой семье в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________________________ N _____________________, выданный

__________________________________________ "___" _______________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _____________________________, выданый

________________________________________________ "__" _________  ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети ____________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _________________________ N _________________________, выданное(ый)

________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                             (ф.и.о., дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _________________________ N _________________________, выданное(ый)

________________________________________________ "__" _________  ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Социальную выплату прошу перечислить на банковский счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   С условиями предоставления социальной выплаты ознакомлен(ы) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) _______________________________________________  _________  ________ ;

            (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

2) _______________________________________________  _________  ________ ;

            (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

3) _______________________________________________  _________  ________ ;

            (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

4) _______________________________________________  _________  ________ ;

            (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________________ 20 ___ г.

_____________________________ _________  ______  ________________________

(должность лица, принявшего   (подпись)  (дата)    (расшифровка подписи)

         заявление)