Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону ЕАО
"О референдуме

Еврейской автономной области"

                                        Подписной лист

                                 Еврейская автономная область

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы по проведению референдума Еврейской автономной области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Еврейской автономной области

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу  проведения референдума  Еврейской  автономной области по

вопросу (вопросам):

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия,  номер и дата выдачи паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина  (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена

инициативной группы по проведению референдума, собиравшего подписи)

                                                                                  ------------------------

                                                                                      (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума _______________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

  (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                                                                  ------------------------

                                                                                      (подпись и дата)

Заместитель Председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан