Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к закону Еврейской автономной

области "О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Еврейской автономной области"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО

               СОБРАНИЯ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

                 "__" _________________ 20__ ГОДА

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в

депутаты    Законодательного  Собрания  Еврейской  автономной  области  в

порядке самовыдвижения по _______________________________________________

           (номер, наименование избирательного округа)

     гражданина _______________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     родившегося "___" ___________ 19__ года, работающего________________

_________________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

_________________________________________________________________________

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     проживающего _______________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________________

     город, иной населенный пункт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

        серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

        паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

_________________________________________________________________________

       его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор

_________________________________________________________________________

                     подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты: _______________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

_________________________________________________________________________

                                     ее внесения)

     Специальный избирательный счет N ________. Тираж ______ экз.

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.