Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к закону Еврейской автономной

области "О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Еврейской автономной области"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО

               СОБРАНИЯ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

                 "__" _________________ 20__ ГОДА

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в

депутаты   Законодательного  Собрания  Еврейской  автономной  области  от

избирательного объединения "____________________________________________"

     по__________________________________________________________________

                 (номер, наименование избирательного округа)

     гражданина ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

     родившегося "___" ___________ 19__года, работающего ________________

_________________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

_________________________________________________________________________

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

     проживающего _______________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_________________________________________________________________________

                       иной населенный пункт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

   номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

    гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

_________________________________________________________________________

                              внесения)

     Кандидат в депутаты: _______________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

__________________________________