Приложение. Заявление о назначении компенсации расходов по оплате жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение

к приказу комитета социальной защиты населения

правительства Еврейской автономной области

от 24.05.2011 N 134

                          Заявление

   о назначении компенсации расходов по оплате жилья и коммунальных

                  услуг отдельным категориям граждан

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дета рождения
Место рождения

     1. В    соответствии  с  законом  Еврейской  автономной  области  от

01.03.2011    N 902-ОЗ    "О  компенсации  расходов  по  оплате  жилья  и

коммунальных  услуг  отдельным  категориям  граждан"  прошу назначить мне

компенсацию расходов по оплате жилья и коммунальных услуг по категории:

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем
2.	Справка о составе семьи
3.	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги
4.	Справка с места работы с указанием стажа работы и занимаемой должности (копия трудовой книжки в случае ликвидации организации)
5.	Копия пенсионного удостоверения (для неработающих граждан вышедших на пенсию)

     2. Прошу выплачивать назначенную мне компенсацию через:

     а) организацию федеральной почтовой связи __________________________

                                                (N почтового отделения)

     б) отделение (филиал) кредитной организации Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации и N лицевого счета)

     3. Сообщаю   сведения   о членах   моей семьи,   проживающих со мной

по месту   постоянного жительства   и имеющих право на аналогичные   меры

социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг:

N п/п	Фамилия, имя. отчество	Дата рождения	Степ. родства	Прим.

     4. К настоящему заявлению прилагаю необходимые документы.

     5. О  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на размер выплачиваемой

компенсации  расходов по оплате жилья и коммунальных услуг (об изменениях

в  составе  семьи,  смене места жительства и т.д.), или прекращении права

на получение компенсации обязуюсь сообщить в течение месяца.

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" я согласен (на) на  обработку, хранение

и    передачу   моих  персональных  данных  в  автоматизированном  режиме

организациями,    осуществляющими    персональные    выплаты    и   (или)

предоставление мер социальной поддержки.

     Я  предупрежден(на),  что меры социальной поддержки по оплате жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  предоставляются  по одному основанию и

подтверждаю,  что  мне  и  членам  моей  семьи  не  предоставляются  меры

социальной  поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по

другим основаниям.

     Я  предупрежден(на),  что  предоставление  излишних сумм компенсации

расходов  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг по моей вине

подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

Дата:

Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	Дата:
	Подпись специалиста:

                      Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста