Приложение. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение

к Порядку выдачи сертификата

на областной материнский

(семейный) капитал

                                       Председателю комитета

                                       социальной защиты населения

                                       правительства Еврейской

                                       автономной области

                                       __________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче сертификата на областной материнский

                          (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________________________________________________.

                              (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

Серия ______________ номер ___________________ кем и когда выдан документ

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                     (почтовый индекс)          (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс)         (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                       (улица, дом, квартира)

     Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельст- ва о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

                             (линия отреза)

     Прошу  выдать  мне  сертификат  на  областной материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) ______________________ ребенка

  нужное подчеркнуть (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

     Подтверждаю   свое   согласие   на  обработку указанных в  настоящем

заявлении персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

___________________________     _________________________________________

          (дата)                           (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы ________________________________________________________

Принял __________________________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

(дата приема заявления)

____________________________   ___________________________________

    (подпись специалиста)             (расшифровка подписи)

                            (линия отреза)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

Принял __________________________________________________________________

                 (дата приема и регистрационный номер заявления)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. специалиста)