Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение

к Порядку распоряжения средствами областного

материнского (семейного) капитала

                                        Председателю комитета

                                        социальной защиты населения

                                        правительства Еврейской

                                        автономной области

                                        _________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского

                         (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

Серия _________________ номер ________________ кем и когда выдан документ

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                   (почтовый индекс)           (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс)           (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Прошу предоставить мне областной материнский (семейный) капитал на: _____

_________________________________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие  на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

К заявлению прилагаю документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________     _________________________________________

           (дата)                             (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

Принял __________________________________________________________________

                  (дата приема и регистрационный номер заявления)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. специалиста)