Приложение. Заявление о выплате единовременной выплаты

Приложение

к Порядку выплаты единовременной выплаты

врачам, принятым на работу в пределах установленных

квот в областные учреждения здравоохранения

                                                              СОГЛАСОВАНО

                                              ___________________________

                                                 (наименование областного

                                              ___________________________

                                              учреждения здравоохранения)

                                              ___________________________

                                                       (ФИО руководителя)

                                              ___________________________

                                                     (подпись)

                                              "____"_____________20____г.

                                            В  управление здравоохранения

                                            правительства       Еврейской

                                            автономной области

                                            от _________________________,

                                                    (ФИО заявителя)

                                            проживающего (ей)  по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                               Заявление

                о выплате единовременной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (место работы, занимаемая должность)

на основании закона Еврейской автономной области от 26.10.2011  N 1045-ОЗ

"О мерах  по привлечению  медицинских  работников для работы  в областных

медицинских учреждениях здравоохранения и их закреплению" прошу выплатить

мне единовременную выплату в размере _____________ тыс. рублей. Указанные

средства прошу перечислить на счет N ____________________________________

                                           (N лицевого счета)

_________________________________________________________________________

        (наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

     В случае увольнения по собственному желанию или за виновные действия

до истечения срока,  установленного законом Еврейской автономной  области

от  26.10.2011 N 1045-ОЗ  "О мерах по  привлечению медицинских работников

для  работы  в  областных  медицинских учреждениях  здравоохранения  и их

закреплению",   обязуюсь  вернуть  всю  сумму  полученной  единовременной

выплаты путем перечисления ее в областной бюджет.

     С     порядком    и   условиями   выплаты   единовременной   выплаты

ознакомлен(а).

"_____" _____________ 20___г. ___________________________________________

                                        (подпись)