Приложение. Подписной лист

Приложение

к закону Еврейской автономной области

"О выборах депутатов представительных органов муниципальных

образований в Еврейской автономной области"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

по _______________________________________________________ избирательному

        (номер, наименование избирательного округа)

округу __________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

гражданина _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ года, работающего _____________________

________________________________________________________________________,

                     (должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                            (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (избирательным объединением, самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Под- пись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, с указанием кода выдавшего его органа, а также адреса места

                 жительства, подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата и подпись)

     Уполномоченный представитель

      избирательного объединения     ____________________________________

                                        (ф.и.о., дата и подпись)

     Примечание. Если у кандидата имеется судимость,  эти сведения должны

указываться в подписном листе.