Приложение. Подписной лист

Приложение

к закону Еврейской автономной области

"О выборах выборных должностных лиц муниципальных

образований в Еврейской автономной области"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,     нижеподписавшиеся,     поддерживаем   выдвижение   кандидата

на должность ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование выборного должностного лица муниципального образования)

гражданина _____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ года, работающего _____________________

________________________________________________________________________,

                  (должность, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                            (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (избирательным объединением, самовыдвижением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте18 л ет на день голосования - дополнитель- но день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, с указанием кода выдавшего его органа, а также адреса места

               жительства, подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата и подпись)

     Уполномоченный представитель

      избирательного объединения      __________________________________

                                           (ф.и.о., дата и подпись)

     Примечание. Если у кандидата имеется судимость,  эти сведения должны

указываться в подписном листе.