Приложение 2. Заявление о выплате денежной компенсации стоимости проезда на автомобильном государственном и муниципальном транспорте общего пользования от места жительства до города Биробиджана

Приложение 2

Утверждено приказом комитета социальной защиты

населения правительства Еврейской автономной области

от 30.08.2012 N 282

                          Заявление о выплате

          денежной компенсации стоимости проезда на автомобильном

            государственном и муниципальном транспорте общего

           пользования от места жительства до города Биробиджана

     1. Сведения о гражданине:___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                  и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, место рождения)

     2. Сведения о законном представителе гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                 и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

          представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу  компенсировать   стоимость   проезда    на   автомобильном

государственном  и  муниципальном  транспорте  до  города  Биробиджана (и

обратно) как малоимущему гражданину через:

     а) отделение (филиал) кредитной организации:

_________________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации и лицевого счета)

     б) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

                         (N почтового отделения)

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

Дата:

Подпись гражданина: (его законного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	Дата:
	Подпись специалиста:

                           Расписка - уведомление

      Заявление гр.______________________________________________________

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

   ____________________________________________________________________

                          Расписка - уведомление

     Заявление гр._______________________________________________________

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста