Приложение 1. Анкета содержащая сведения о кандидате

Приложение 1

к закону Еврейской автономной области

"Об Общественной палате

Еврейской автономной области"

                             АНКЕТА                 /-----------\

                 (заполняется собственноручно)      | Место для |

                                                    |фотографии |

                                                    |           |

                                                    |           |

                                                    \-----------/

1. Фамилия_______________________________________________________________

   Имя___________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Если ранее имели другие фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине их меняли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование, аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

     9. Выполняемая  работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Опыт  работы  в  общественной  сфере,  перечень  занимаемых  выборных

должностей_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Домашний  адрес  (адрес регистрации,  фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"________20__г.                         Подпись______________________

                                           Фотография и данные о трудовой

                                               деятельности соответствуют

                                     документам, удостоверяющим личность,

                                               записям в трудовой книжке,

                                               документам об образовании.

М.П.

"______"_________________20__ г. ________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. руководителя организации или уполномоченного им лица)