Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 20.11.2012 N 395
Областное государственное казенное учреждение
"Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг в Еврейской
автономной области"
Заявление
о выплате компенсации стоимости проезда
от ____________ N___
от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
/------------------------------------------------------------------------
|Наименование документа, | |Кем выдан |
|удостоверяющего личность | | |
|-----------------------------------+---------+-----------------+--------
|Серия, номер документа | |Дата выдачи |
\------------------------------------------------------------------------
Наименование документа О праве на меры социальной поддержки |
|
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи |
Прошу в соответствии с законом Еврейской автономной области
от 30.05.2011 N 939-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан в Еврейской автономной области" выплатить мне денежную
компенсацию стоимости проезда от ст. _________________________________ до
ст. _________________________________ и обратно.
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Перечень документов | Кол-во экз. |
1. | ||
2. | ||
3. |
Прошу выплачивать установленную мне компенсацию через:
а) организацию федеральной почтовой связи _______________________________
(N почтового отделения)
б) отделение (филиал) кредитной организации _____________________________
(наименование кредитной организации и N лицевого счета)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я согласен(на) на обработку, хранение и передачу
моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями,
осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер
социальной поддержки.
"_____" _________________ 20____ года
_______________________
(подпись заявителя)
Документы принял "_____" _____________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________
принял и зарегистрировал за N__________ от "____" ______________ 20 __ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.