Приложение N 1. Заявление на бесплатную установку телефона или выплату компенсации стоимости установки телефона

Приложение N 1

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 20.11.2012 N 395

             Областное государственное казенное учреждение

               "Многофункциональный центр предоставления

           государственных и муниципальных услуг в Еврейской

                           автономной области"

                                Заявление

                     на бесплатную установку телефона

                или выплату компенсации стоимости установки

                                телефона

                          от ____________ N_____

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   почтовый   адрес   места   жительства,   места пребывания,

фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия, номер документа		Дата выдачи

Наименование документа О праве на меры социальной поддержки
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

     Прошу  в   соответствии   с  законом   Еврейской  автономной области

от 30.05.2011 N 939-ОЗ "О мерах  социальной поддержки отдельных категорий

граждан в Еврейской автономной области" (нужное подчеркнуть):

- бесплатно установить телефон

- выплатить компенсацию стоимости установки телефона

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во экз.
1.
2.
3.

     Прошу выплачивать установленную мне компенсацию через:

а) организацию федеральной почтовой связи _______________________________

                                              (N почтового отделения)

б) отделение (филиал) кредитной организации _____________________________

                  (наименование кредитной организации и N лицевого счета)

     В  соответствии  со   статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я  согласен(на) на обработку, хранение и

передачу  моих   персональных   данных   в   автоматизированном    режиме

организациями,    осуществляющими    персональные   выплаты    и    (или)

предоставление мер социальной поддержки.

"_____" _________________ 20____ года

___________________________

    (подпись заявителя)

     Документы принял "_____" ___________ 20___ г.

     Подпись и расшифровка подписи специалиста

     _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________

принял и зарегистрировал за N_________ от "____" ______________ 20____ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________