Приложение. Заявление о назначении компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                            к приказу комитета социальной

                                           защиты населения правительства

                                             Еврейской автономной области

                                                   от 20.11.2012 г. N 397

            Областное государственное казенное учреждение

              "Многофункциональный центр предоставления

                государственных и муниципальных услуг

                   в Еврейской автономной области"

                              Заявление

     о  назначении  компенсации уплаченной страховой премии  по  договору

обязательного   страхования   гражданской    ответственности   владельцев

транспортных средств

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

     1. В   соответствии   с   постановлением   правительства   Еврейской

автономной области от 28.05.2012 N 245-пп "Об утверждении Правил  выплаты

инвалидам  (в  том  числе  детям-инвалидам),  проживающим  на  территории

Еврейской   автономной   области   и  имеющим  транспортные   средства  в

соответствии с медицинскими показаниями,  или их законным  представителям

компенсации уплаченной  ими страховой премии  по  Договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных  средств"

прошу  назначить  мне компенсацию уплаченной страховой премии по договору

обязательного страхования гражданской ответственности.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
2.	Копия квитанции об уплате страховой премии по договору
3.	Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя заявителя
4.	Копия паспорта
5.	Копия справки об установлении инвалидности

     2. Прошу  выплатить  назначенную  мне  компенсацию  через  отделение

(филиал) кредитной организации Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации и лицевого счета)

Дата:

Подпись

Данные,указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	Дата:
	Подпись специалиста:

                         Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста