Приложение. Заявление об отказе от получения (использования) универсальной электронной карты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Еврейской автономной области от 3 марта 2015 г. N 71-пп в приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к постановлению правительства
Еврейской автономной области
от 19.02.2013 N 42-пп
(с изменениями от 3 марта 2015 г.)

                                                                    Форма

                             Заявление

  об отказе от получения (использования) универсальной электронной карты

 В комитет информационных технологий и связи Еврейской автономной области

_________________________________________________________________________

 (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Место рождения __________________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

1 Адрес места жительства (регистрации) __________________________________

                         (индекс, страна, республика/край/область, район,

                                          населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                  (улица, дом, строение, корпус, квартира)

2 Адрес фактического пребывания _________________________________________

                                (Индекс, страна, республика/край/область,

                                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                  (улица, дом строение, корпус, квартира)

3 Сведения о гражданстве заявителя   (гражданство Российской   Федерации,

гражданство (подданство)  другого  государства,  отсутствие  гражданства)

_________________________________________________________________________

4 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия ____________ N ________ выдан "___" _______________ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

5 Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________

6 Электронная почта (при наличии) _______________________________________

7 Сведения о представителе заявителя ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (если имеется),

для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                             код подразделения)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя серия,

                     номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                     (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

          (подпись законного представителя (для физических лиц)

8 Обращались ли   ранее с заявлением   о выдаче универсальной электронной

карты _________________ (да/нет)

9 Получали ли ранее универсальную электронную карту ___________ (да/нет),

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _______________

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от ____________________________________________ универсальной

электронной карты.

     (получения, исп