Приложение

Приложение
к постановлению правительства Еврейской автономной области
от 29.07.2014 N 371-пп

"Приложение N 1
к Положению об организации использования средств
электронной подписи в областных государственных
информационных системах

                                      Руководителю Удостоверяющего центра

                                      ___________________________________

                                    (Наименование Удостоверяющего центра,

                                 ФИО руководителя Удостоверяющего центра,

                                  адрес, телефон, адрес электронной почты

                               и официальный сайт Удостоверяющего центра)

                             Заявление

            на создание квалифицированного сертификата ключа

                     проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                            (должность)

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

просит  создать  ключ  электронной  подписи,  ключ  проверки  электронной

подписи   и  изготовить  квалифицированный   сертификат   ключа  проверки

электронной  подписи  (далее  -  СКПЭП)  уполномоченного  представителя -

Пользователя Удостоверяющего центра

_________________________________________________________________________

                (наименование Удостоверяющего центра)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество должностного лица)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

Должность                     ___________________________________________

ФИО пользователя              ___________________________________________

СНИЛС пользователя            ___________________________________________

Неструктурированное имя       ___________________________________________

Организация                   ___________________________________________

Подразделение                 ___________________________________________

Город                         ___________________________________________

Область                       ___________________________________________

Страна                        ___________________________________________

Адрес электронной почты       ___________________________________________

ИНН\КПП\ОГРН организации      ___________________________________________

Фактический адрес организации ___________________________________________

     Сведения  об  отношениях,   при  осуществлении  которых  электронный

документ с электронной подписью, выработанной при помощи соответствующего

ключа  проверки  электронной подписи,  будет иметь  юридическое  значение

(выбрать необходимое):

- электронный документооборот государственных органов Еврейской автономной области;
- межведомственное электронное взаимодействие: - требуется запрос в Росреестр (выбрать необходимое: да/нет).

     Настоящим __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашаюсь  с  обработкой   (включая сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание,

блокирование,  уничтожение)   своих  персональных  данных  Удостоверяющим

центром (наименование Удостоверяющего центра) и признаю, что персональные

данные,  заносимые в сертификаты  ключей проверки  электронных  подписей,

владельцем   которых  являюсь,  относятся  к  общедоступным  персональным

данным.

     Ознакомлен    с    требованиями  Регламента  Удостоверяющего  центра

(наименование    Удостоверяющего    центра)  и  приложениями  к  нему,  в

соответствии    со  статьей  428  ГК  Российской  Федерации  полностью  и

безусловно присоединяюсь к нему и обязуюсь соблюдать все его положения.

Владелец СКПЭП           ________________   _____________________________

                            (подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.            "___" ______________ 201___ г.

Руководитель             ________________   _____________________________

(должность руководителя     (подпись)            (инициалы, фамилия)

организации)

М.П.            "___" ______________ 201___ г.

Приложение N 2
к Положению об организации использования средств
электронной подписи в областных государственных
информационных системах

                                      Руководителю Удостоверяющего центра

                                      ___________________________________

                                    (Наименование Удостоверяющего центра,

                                 ФИО руководителя Удостоверяющего центра,

                                  адрес, телефон, адрес электронной почты

                               и официальный сайт Удостоверяющего центра)

                               Заявление

                 на аннулирование (прекращение действия)

    квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность)

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

просит  аннулировать  (отозвать)  сертификат  ключа  проверки электронной

подписи   (далее  -  СКПЭП)   своего   уполномоченного   представителя  -

Пользователя   Удостоверяющего   центра   (наименование   Удостоверяющего

центра),

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

содержащий следующие данные:

Серийный номер сертификата ключа подписи ________________________________

Должность                                ________________________________

Фамилия, имя, отчество                   ________________________________

Адрес электронной почты                  ________________________________

Наименование организации                 ________________________________

Наименование подразделения               ________________________________

Город                                    ________________________________

Область                                  ________________________________

Страна                                   ________________________________

INN=ИНН\KPP=КПП\OGRN=ОГРН                ________________________________

Владелец СКПЭП           ________________   _____________________________

                            (подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.            "___" ______________ 201___ г.

Руководитель             ________________   _____________________________

(должность руководителя     (подпись)            (инициалы, фамилия)

организации)

М.П.            "___" ______________ 201___ г.