Приложение. Заявление о компенсации расходов по оплате жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 23.08.2012 N 265

                               Заявление

                  о компенсации расходов по оплате жилья

             и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

             от_________________________________________

                     (фамилии, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:______________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Месторождения

     1. В    соответствии  с  законом  Еврейской  автономной  области  от

01.03.2011    N 902-ОЗ    "О  компенсации  расходов  по  оплате  жилья  и

коммунальных  услуг  отдельным  категориям  граждан"  прошу назначить мне

компенсацию расходов по оплате жилья и коммунальных услуг по категории:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту жительства, к членам его семьи
2.	Сведения о зарегистрированных по месту жительства гражданах
3.	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги
4.	Справка с места работы с указанием стажа работы, занимаемой должности и даты выхода на пенсию, либо копия трудовой книжки (в случае ликвидации организации)
5.	Копия пенсионного удостоверения (для неработающих граждан, вышедших на пенсию)

     2. Прошу выплачивать назначенную мне компенсацию через:

     а) организацию федеральной почтовой связи__________________________;

                                              (N почтового отделения)

     б) кредитную организацию на банковский счет:________________________

     (наименование  кредитной  организации  и номер банковского счета)

     3. Сообщаю сведения о членах моей  семьи,   проживающих со мной   по

месту постоянного  жительства  и    имеющих право на   аналогичные   меры

социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степ, родства	Примечание

     4. К настоящему заявлению прилагаю необходимые документы.

     5. О  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на размер выплачиваемой

компенсации  расходов по оплате жилья и коммунальных услуг (об изменениях

в  составе  семьи,  смене места жительства и т.д.), или прекращении права

на получение компенсации обязуюсь сообщить в течение месяца.

     Я  предупрежден(на),  что меры социальной поддержки по оплате жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  предоставляются по одному основанию, и

подтверждаю,  что  мне  и  членам  моей  семьи  не  предоставляются  меры

социальной  поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по

другим основаниям.

     Я  предупрежден(на),  что  предоставление  излишних сумм компенсации

расходов  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг по моей вине

подлежит удержанию в установленном законодательством порядке.

     В  соответствии  со  статьей 9   Федерального закона от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных" я согласен(на) на обработку, хранение и

передачу    моих    персональных    данных  в  автоматизированном  режиме

организациями,    осуществляющими    персональные    выплаты    и   (или)

предоставление мер социальной поддержки.

"______"________________20____г.             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял "_____"______________20___г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста_______________________________.

 - - - - - -  -   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               линия отреза

                            Расписка-уведомление

                Заявление и документы гражданина(ки)________

принял и зарегистрировал за N_______________________ от "_______________"

_______ 20______г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________