Приложение. Заявление об отказе от получения (использования) универсальной электронной карты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Еврейской автономной области от 6 мая 2014 г. N 215-пп настоящее постановление дополнено приложением, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

Приложение
к постановлению правительства
Еврейской автономной области
от 19.02.2013 N 42-пп

                                                                    Форма

                             Заявление

  об отказе от получения (использования) универсальной электронной карты

В информационно-аналитическое управление правительства Еврейской ________

_________________________________________________________________________

 (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

автономной области ______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Место рождения __________________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

1 Адрес места жительства (регистрации) __________________________________

                         (индекс, страна, республика/край/область, район,

                                          населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                  (улица, дом, строение, корпус, квартира)

2 Адрес фактического пребывания _________________________________________

                                (Индекс, страна, республика/край/область,

                                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                  (улица, дом строение, корпус, квартира)

3 Сведения о гражданстве заявителя   (гражданство Российской   Федерации,

гражданство (подданство)  другого  государства,  отсутствие  гражданства)

_________________________________________________________________________

4 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия ____________ N ________ выдан "___" _______________ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

5 Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________

6 Электронная почта (при наличии) _______________________________________

7 Сведения о представителе заявителя ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (если имеется),

для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                             код подразделения)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя серия,

                     номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                     (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

          (подпись законного представителя (для физических лиц)

8 Обращались ли   ранее с заявлением   о выдаче универсальной электронной

карты _________________ (да/нет)

9 Получали ли ранее универсальную электронную карту ___________ (да/нет),

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _______________

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от ____________________________________________ универсальной

электронной карты.

     (получения, использования)

     Я  проинформирован  (а)  и  согласен  (на) с тем, что указанные мной

персональные    данные,    содержащиеся  в  заявлении,  и  (или)  данные,

формируемые  в  информационных системах операторов обработки персональных

данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании  универсальной

электронной  карты,  обрабатываются  исключительно  с  целью  недопущения

выпуска мне универсальной электронной карты.

     Персональные  данные  обрабатываются посредством следующих действий:

сбор;    систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение);    использование;   передача  информации  для  предупреждения

выпуска,    выдачи    универсальной    электронной  карты  и  электронных

приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

     С  условиями обработки персональных данных ознакомлен (а) и согласен

(на).  Мое  согласие  на обработку персональных данных дано во исполнение

пункта  1  статьи  6  Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2006,   N  31  (1  ч.),  ст.  3451)  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения,    сделанного    мной    в   письменной  форме  для  УОС  и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

    Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения _________________________________________________________

(личная подпись)

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приему заявления ___________________________________________________