Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 12 мая 2014 г. N 128 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
Утверждено
приказом комитета социальной защиты
населения правительства Еврейской автономной области
от 23.08.2012 N 267
(с изменениями от 12 мая 2014 г.)

                               __________________________________________

                                (наименование должности, ФИО руководителя

                         областного государственного казенного учреждения

                                "Многофункциональный центр предоставления

                                    государственных и муниципальных услуг

                                         в Еврейской автономной области")

                                Заявление

 о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг по категории: ____________________.

Наименование документа о праве на льготы
Серия, номер документа
Дата выдачи

     Сообщаю  сведения  о  гражданах, зарегистрированных со мной по месту

постоянного жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Степень родства	Наличие льгот
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Прошу   выплачивать    установленную   мне    ежемесячную   денежную

компенсацию через:

     а) организацию федеральной почтовой связи __________________________

                                                (N почтового отделения)

     б) отделение (филиал) кредитной организации

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации и N лицевого счета)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Копии документа, удостоверяющего личность
2.	Копии документов, подтверждающих на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту жительства, к членам его семьи (свидетельство о браке; свидетельство о расторжении брака; свидетельство о рождении ребенка; решение суда о признании гражданина членом семьи заявителя; иные документы, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждают членство семьи заявителя)
4.	Копии документа о зарегистрированных по месту жительства гражданах
5.	Иные документы:

     О   наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  размер  выплачиваемой

ежемесячной  денежной  компенсации  (изменениях  в  составе  семьи, смене

места  жительства и т.д.), или прекращения права на получение ежемесячной

денежной  компенсации  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг

обязуюсь  сообщить  в течение месяца в областное государственное казенное

учреждение  "Многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных   услуг  в  Еврейской  автономной  области",  выплачивающее

ежемесячную денежную компенсацию.

     Я  предупрежден (на),  что  предоставление  излишних  сумм  денежной

компенсации    по    моей    вине   подлежат  удержанию  в  установленном

законодательством порядке.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных" я согласен (на) на обработку, хранение и

передачу    моих    персональных    данных  в  автоматизированном  режиме

организациями,    осуществляющими    персональные    выплаты    и   (или)

предоставление мер социальной поддержки.

     "___" _______________ 20___ г.               _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Документы принял и зарегистрировал за N ____ от "___" _____ 20___ г.

     Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

_________________________________________________________________________

                            линия отреза

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

                                               (ФИО заявителя)

     Принял и зарегистрировал за N _______ от "___" __________________ г.

     Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________";

                                                         (ФИО)